杨威医生的科普号

中文名称就是嵌合抗原受体T细胞免疫治疗（ChimericAntigenReceptorTcellimmunotherapy)。T细胞是人体白细胞的一种，在体内发挥免疫功能，其作用相当于人体的战士，能够抵御和消灭敌人如感染，肿瘤，外来异物等。通过基因工程技术，将T细胞激活，并装上定位导航装置CAR(嵌合抗原受体），将T细胞这个普通战士改造成超级战士，即cart细胞。Cart细胞利用其定位导航装置car，专门识别体内肿瘤细胞，并通过免疫作用释放大量的多种效应因子，它们能够高效地杀灭肿瘤细胞，从而达到治疗恶性肿瘤的目的。CART和传统药物不同，不是批量化，标准化的药片或注射剂生产，而是个体化，定制化的生产，也就是一个患者一个批次地进行生产。为了保证每个患者，每个批次的产品都合格有效，需要投入大量的成本来建设合格的生产线，同时cart的保存和运输条件也非常苛刻，稍有不慎就会导致前期的生产功亏一篑，所以目前价格贵。期待制作成本减低，医保涵盖，从而使价格减低。

一. 疫情期间医院门诊，住院安排有什么规定或者变化？ 门诊已经开诊，实施预约挂号制度，为了疫情防控需要，住院人数控制在既往床位数的50%，从而保证住院患者尽量单间，或患者间隔距离有保证，做到一患一陪护，谢绝探视。入院前需提供近一周内的血常规和肺部PT平扫片，除外疑似新冠肺炎患者，并填写新冠肺炎流行病学调查表，方可办理入院。 二. 多发性骨髓瘤患者哪些情况下必须就医？ 在疫情期间多发性骨髓瘤能否延期治疗，不同地区，不同的人群有不同的选择，患者病情比较稳定，或疗程结束，可以在家口服药物进行维持治疗的，可以延期3个月再来医院。如果病情复发或进展的，如出现乏力，心慌，气短，骨痛，周身不适等症状，提示病情可能有变化，要及时就诊，以免错过最佳治疗时机，延误病情。 三. 如果患者预约移植，现在按原计划进行？还是延后？延后多长时间合适？期间需要药物调整吗？ 医务人员的紧张，供血短缺等原因，大多数医院的移植工作处于停滞状态，但因为多发性骨髓瘤的移植多是自体造血干细胞移植，移植前多是稳定状态，延迟2~3个月应该是可以的，移植前之前可以口服来那度胺，沙利度胺或伊沙佐米等维持治疗。 四. 目前局势下，对于不能住院的骨髓瘤患者如何治疗？ 多发性骨髓瘤目前还是不可治愈的疾病，需要长期治疗。对于病情稳定的患者尽量在家口服药物治疗，依据患者自身状态，疾病危险程度以及经济状况，可选择来那度胺，沙利度胺或者伊莎佐米等药物来进行维持治疗。疾病尚不稳定的，需系统治疗的患者，要与自己的负责医生沟通，依据不同情况，选择治疗方案，如伊莎佐米联合来那度胺，地塞米松，或来那度胺联合地塞米松方案。如果必须静脉给药的方案，必须住院。 五. 疫情期间只能选择在当地就医，但医疗条件有限，使得医患都面临挑战对基层医院医生的诊疗工作有哪些协助性的意见？ 第一，可以与患者原就诊医院主管医生取得联系，进行沟通；第二，新接诊医生不要轻易改变之前的治疗方案，如有更改，最好与上级医院医生做沟通；第三，如患者合并感染，发热，原因不明确的情况下，也可以用丙种球蛋白等。 六. 对于需要在家隔离的多发性骨髓瘤患者，哪些注意事项？ 第一，规律的用药，做好药物不良反应的观察；第二，充分利用线上咨询平台及时主管医生沟通；第三，少出门，不聚餐，勤洗手，多通风；出门戴口罩，居家也要多活动。

上一篇有关淋巴瘤的科普里介绍了什么是淋巴瘤及淋巴瘤的临床特点，本篇重点介绍淋巴瘤是怎么诊断的，到底有多少个类型及分型有什么意义。 首先介绍一下淋巴瘤的诊断，大部分是通过淋巴结活检或穿刺诊断，能活检的，尽量不要穿刺，活检能够提供完整的淋巴结，病理医生观察起来更全面，有充分的标本去完成形态之外的免疫组化，细胞遗传学，分子生物学等检测；穿刺检查往往在活检不能进行时采取的检查手段，如淋巴结位置比较深，切取有风险，该手段方便易行，但取材较少，推荐最好粗针穿刺，相对标本较完整。当然还有其他非淋巴结的淋巴瘤，相应的标本也要求足够，完整，避免挤压等。 大多数淋巴瘤的诊断依靠淋巴结或其他组织病理，也有少部分依靠骨髓病理或涂片，骨髓细胞流式检测等明确诊断。 往往初步只靠一般染色很难明确诊断，需要做免疫组织化学（简称免疫组化）看看细胞是哪一类，从而明确是霍奇金淋巴瘤，还是非霍奇金淋巴瘤？是B细胞淋巴瘤，还是B细胞淋巴瘤？是侵袭性淋巴瘤，还是惰性淋巴瘤？为什么要分这么详细那？因为分型不同，治疗方案不尽相同，预后也有差异。 淋巴瘤究竟有多少类型？ 最新的2016版WHO分型更新，各种淋巴瘤达百种，这些类型的详细区分，依靠血常规，生化，免疫，病理学，分子遗传学，感染，影像等多方面检测。 下一期谈谈恶性淋巴瘤治疗的选择，敬请期待。

在血液门诊经常碰到孕妇挂号看病，主要是血常规的各项指标有高、有低，来问医生是否有问题。那么下面就和大家一起说说妊娠后血常规的变化以及血常规化验结果背后可能存在的问题。 妊娠后通常会出现生理性的血液变化，如白细胞（WBC）会轻度升高，个别人也有高于15X10^9/L的时候，目前原因不是十分清楚，可能是机体的一种反应；血红蛋白（Hb）和红细胞（RBC）计数会轻度下降，这与孕妇体内液体量增加，引起的血液稀释有关，所以孕妇血红蛋白正常值定为100g/L；大多数孕妇血小板（PLT）计数也会下降，其中一部分人由于之前处于较高水平，下降后仍然处于正常范围，并不会引起注意。血小板计数的正常范围100～300X10^9/L，范围较宽。还有一部分孕妇血小板计数明显下降，甚至低于50X10^9/L，也有低于20X10^9/L以下的病例，可能与血液稀释，免疫状态等因素有关。 当然不是孕妇所有的血常规变化都是生理性的变化，也要注意排除病理的原因。如白细胞升高，注意询问及检测是否有感染，特别是尿路感染，上呼吸道感染及皮肤感染等；超过20X10^9/L以上的，一定找血液医生排除有血液系统疾病的存在。 如果有贫血，注意化验铁蛋白，叶酸及维生素B12，看看是否有造血原料的缺乏，化验网织红细胞，看看是否有溶血的存在，如果不缺乏原料的贫血，一定要引起注意，必要时行骨髓穿刺检查。如果单纯血小板减少，其他血常规指标正常，可以化验风湿指标，注意排除风湿免疫系统疾病，当然必要时找血液科医生就诊，除外血液系统疾病。 最后说说如果就是妊娠引起的血常规变化需要处理吗？生理性的白细胞升高无需处理，每月化验血常规观察变化，通常持续到分娩结束后3～5天恢复正常。血红蛋白100g/L以上无需处理，低于100g/L根据原因给予相应的处理。血小板减少，如果没有出血倾向，通常也无需处理，但孩子出生前几天，可以给予丙种球蛋白，糖皮质激素等治疗；如果伴有出血倾向，需要处理的，建议立刻就医，根据具体情况输注机采血小板，丙种球蛋白及升血小板药物。 如果血常规异常是由其他疾病引起的，尤其存在血液系统疾病，就要具体情况具体分析处理了。

淋巴瘤，又称恶性淋巴瘤，是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，除常见的淋巴结之外，可以发生在有淋巴细胞分布的任何部位 所以人体除毛发，指甲外，几乎全身各个部位都可以发生淋巴瘤。 临床上有什么特点？ 由于淋巴瘤的发生类型、部位、病变程度及影响范围的不同，临床表现多种多样。常见的有：发热、盗汗、或体重下降（医生往往称之为B症状），无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大。胃肠或腹腔发生的淋巴瘤可有腹痛、腹部不适、大便改变。纵隔和肺部发生的淋巴瘤可有呼吸困难、干咳、胸部不适。乳腺，睾丸等部位的淋巴瘤可触及包块。中枢神经系统可有头疼、头晕、视物改变。 人为什么患淋巴瘤？ 其实不只是人，动物也会患淋巴瘤。什么原因使人患淋巴瘤那？这是每一名淋巴瘤患者的困惑。确切说，病因并没有十分清楚。不同类型的淋巴瘤，发病原因也不尽相同。可能与以下多个因素有关： 1.与患者自身的免疫状态相关，免疫低下、紊乱或免疫缺陷的患者容易罹患多种肿瘤，其中包括恶性淋巴瘤。 2.与病毒感染相关，如霍奇金淋巴瘤，NKT细胞淋巴瘤，部分弥漫大B细胞淋巴瘤等，在肿瘤细胞内都有EB病毒感染的证据。淋巴瘤患者中既往乙肝，丙肝的感染率明显高于正常人群。成人T细胞白血病病毒1感染与特殊的淋巴瘤（或白血病）密切相关，呈地区性分布。 3.与物理化学因素相关，长期接触苯类，橡胶制品等有毒有害物质的人群，肿瘤发生率明显高于一般人群。 （下一篇会探讨淋巴瘤究竟有多少类型？怎么诊断？请期待）

多发性骨髓瘤是起源于骨髓的浆细胞肿瘤，所以它属于血液肿瘤，几乎患者最终要在血液科治疗。但是由于疾病的特殊性，大多数患者首次看病往往不是去血液科就诊，而是因为骨痛就诊骨科或风湿免疫科，恶心、多尿、口渴等就诊肾内科，反复感染就诊呼吸科或感染科，意识模糊、动作迟缓、甚至意识丧失而就诊神经科。 多发性骨髓瘤常见于中老年人，主要特点为单克隆浆细胞在骨髓中恶性增生并广泛浸润，常常伴有血和尿中大量单克隆免疫球蛋白或（和）轻链的分泌。本病临床表现呈多样性，包括骨痛、反复感染、贫血、肾功能不全或多样并存。 目前病因尚不明确可能与自身分子细胞遗传学异常，外加物理、化学、生物等外界影响有关。 诊断上主要依赖血常规、血液生化、血和尿免疫指标、影像学检测及细胞遗传学等检测。 临床上，根据异常免疫球蛋白类型来分型，常用DS、ISS分期。 治疗上初治患者，依据患者身体状况及脏器功能情况，是否能行自体造血干细胞移植等选择方案，通常拟行移植患者会选择硼替佐米、来那度胺联合地塞米松（PRD），或硼替佐米、环磷酰胺联合地塞米松（PCD），或硼替佐米、阿霉素联合地塞米松（PAD）。注意含来那度胺方案，通常3-4个疗程，过多应用影响干细胞的采集。非移植患者除以上方案外，可选择美法仑、强的松联合来那度胺或沙利度胺（MPR或MPT），来那度胺联合地塞米松（RD）。注意肾脏功能不好，要调整来那度胺的用量。心脏功能不好要注意阿霉素的用量，或者避开应用阿霉素。新药伊莎佐米，CD38单抗也有在初治患者中的临床试验探索。

腰椎穿刺（简称腰穿）是一种有创性检查与操作，针对在血液系统疾病患者往往需要通过穿刺后，需要注射化疗药物（因为血脑屏障，静脉化疗不易到达中枢系统），所以又是治疗性操作，我们叫鞘内注射（简称鞘注）。由于腰穿或鞘注后，脑室，椎管中的压力发生变化，可能会引起头疼，四小时至六小时后会重新达到平衡，所以需要患者去枕平卧四小时至六小时。起立之后，可能有一少部分患者会头疼，出现后要分析原因，可能是脑脊液压力升高还是降低引起，如果可能是压力低一起可多饮水，或给予地塞米松，如果压力高引起静脉点滴甘露醇。总之，腰椎穿刺及鞘内注射是很安全的操作，大可不必担心。

围术期血液管理围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和医疗质量，增加患者满意度。本章主要从血液学角度，介绍围术期血液管理的如下内容：①围术期输血；②围术期血栓的预防及管理；③术前贫血的诊断及治疗；④围术期原发免疫性血小板减少症的诊断及治疗。 第一节 围术期输血[1] 围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分，以达到增加疗效、降低副作用、节约血液资源的目的。 围术期血液管理的其他措施还包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3. 咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；可预防性给药改善凝血功能（如氨甲环酸和6-氨基乙酸等），择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗； 7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。 三、围术期输血及辅助治疗 1. 围术期输血相关监测 （1）失血量监测 在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管； （2）重要脏器灌注或氧供监测 除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测； （3）凝血功能监测 包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等； （4）监测原则 A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血； B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准； C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。 D. 活动性出血患者，在避免高氧血症的同时，吸入氧浓度应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[PaO2

人体的血液，就像一条长流不息的长河，在我们的体内日夜不停的循环。如果说人体是一颗生命之树，那么血液就是滋润这棵大树的生命之水，没有血液就没有生命，更没有生命的延续。如今，输血已然成为临床上一种最基本的

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能对组织器官充分供氧的一类临床综合征。由于红细胞容量测定复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度最为常用，做为代替标志。国内诊断贫血的标准为：成年男性Hb